TICC 新生健康与保险登记

01

学生基础信息

Student information

学生中文姓名 * 学生英文姓名 / English name 常用名 / Preferred name 性别 / Gender 出生日期 / Date of birth * 拟入读年级 / Intended grade * 国籍 / Nationality 录取/报名编号 / Admission ID 住宿情况 / Boarding

02

家长与紧急联系人

Guardian and emergency contacts

监护人姓名 / Guardian name * 与学生关系 / Relationship 联系电话 / Mobile * 邮箱 / Email 微信号 / WeChat 家庭地址 / Home address

紧急联系人 1 / Emergency contact 1 *

姓名关系电话沟通语言

紧急联系人 2 / Emergency contact 2

姓名关系电话沟通语言

03

医疗风险与健康情况

Medical risk and health background

血型 / Blood type

是否有过敏史 / Allergies 否 No 是 Yes 不确定 Unknown

是否有长期健康情况或学校需知情况 / Ongoing medical condition 否 No 是 Yes 不确定 Unknown

过去 12 个月是否有住院、手术或重大感染 / Recent events 否 No 是 Yes

是否有体育或活动限制 / Activity restriction 否 No 是 Yes

近期健康事件说明 / Recent event details

活动限制说明 / Activity details

是否有饮食需求 / Dietary needs 否 No 是 Yes

饮食需求说明 / Dietary details

04

用药与校内照护

Medication and school care

是否长期服药 / Long-term medication 否 No 是 Yes

是否需要在校服药或保管药品 / Medication at school 否 No 是 Yes

长期用药名称、剂量、时间 / Medication name, dosage, schedule

校内用药/保管要求 / School medication instructions

随身或急救医疗设备 / Medical devices

吸入器 / Inhaler 肾上腺素笔 / EpiPen 胰岛素或血糖设备 / Insulin or glucose device 抗癫痫急救药 / Rescue anti-seizure medicine 其他医疗设备 / Other medical device

是否授权学生自行携带必要急救药品/设备 / Self-carry authorization 否 No 是 Yes

05

医疗保险信息

Medical insurance

学生是否已有有效医疗保险 / Valid medical insurance 是 Yes 否 No 不确定 Unknown

保险公司 / Insurance provider 保险类型 / Plan type 保单号 / Policy number 有效期至 / Expiry date 保险急救电话 / Insurance emergency phone 覆盖地区 / Coverage regions

覆盖范围 / Coverage

门诊 / Outpatient 住院 / Inpatient 急诊 / Emergency 国际医疗 / International medical 直付 / Direct billing

保险备注 / Insurance notes

06

附件上传

Supporting documents

支持 PDF、图片、Word、Excel、Zip。最多 8 个文件，总大小不超过 50MB。保险卡建议上传。

保险卡或保单 / Insurance card or policy 选择文件医生行动方案 / Medical action plan 选择文件疫苗或体检记录 / Vaccination or check-up record 选择文件其他医疗材料 / Other medical documents 选择文件

07

授权与确认

Consent and confirmation

家长/监护人签名 / Signature * 日期 / Date

Submit health record

学生身体医疗情况与医疗保险登记

学生基础信息

家长与紧急联系人

紧急联系人 1 / Emergency contact 1 *

紧急联系人 2 / Emergency contact 2

医疗风险与健康情况

用药与校内照护

随身或急救医疗设备 / Medical devices

医疗保险信息

附件上传

授权与确认